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Sham

6 min | le 01/04/20

Afflux de patients et moyens de réanimation limités : quelles recommandations dans le cadre des décisions d’arbitrage ?

L’afflux de patients du fait de l’épidémie de COVID-19 confrontés aux limites de capacité des moyens de réanimation vont conduire les médecins en établissement de santé à opérer des arbitrages.

Consultez notre article mis à jour le 17 avril suite aux nouvelles publications de la SRLF du 9 avril.

L’afflux de patients du fait de l’épidémie de COVID-19 confrontés aux limites de capacité des moyens de réanimation vont conduire les médecins en établissement de santé à opérer des arbitrages. A ce sujet, différentes contributions & recommandations ont été publiées depuis la mi-mars, à la lecture de ces documents, nous pouvons formuler les recommandations synthétiques qui suivent.

Les processus décisionnels de priorisation des patients

 

  • S'informer des souhaits exprimés par le patient, de sa volonté ou non d'être réanimé (directement auprès de lui ou, en cas d'impossibilité via ses directives anticipées ou sa personne de confiance).
  • Evaluer "l'utilité médicale" de la réanimation. La décision doit être éclairée par des éléments objectifs potentiellement évolutifs.
  • Sur ce point, il convient de citer les recommandations de la SFAR et du SSA du 3 avril (page 3, point 2.2 1)) :
    « Les ressources rares doivent être allouées sans discrimination, portant par exemple sur l’âge, le sexe, la nationalité, l’origine géographique, la position sociale, la situation économique ou l’existence d’un handicap : aucun de ces critères pris isolément ne saurait suffire à justifier une inégalité d’accès aux soins, même si l’âge comme l’existence d’un handicap sont nécessairement intégrés à une réflexion sur le pronostic. La procédure d’allocation de ressources doit être juste, fondée sur des éléments objectifs, et transparente, afin d’éviter les décisions arbitraires. »

La priorisation des patients est un processus continu, dynamique et révisable. Elle doit donc être répétée tant au stade de l’initiation qu’au stade de la poursuite des traitements de réanimation. La priorisation doit être révisée chaque fois que nécessaire et au moins toutes les 48H.

Deux processus décisionnels peuvent être exploités dans le cadre d’une procédure interne :


- RPMO, page 4
- Recommandations régionales ARS IDF, page 7

Systématiser la collégialité décisionnelle


Institutionnaliser et systématiser la collégialité lors des décisions d’arbitrage. Un médecin ne doit pas se trouver seul face à une décision d'arbitrage à laquelle il est forcément insuffisamment préparé.


Doivent participer à la décision plusieurs médecins séniors, dont un médecin extérieur au service, si possible ayant une compétence gériatrique.


Instituer un comité ou un espace éthique


Instituer un espace éthique multidisciplinaire (philosophes, psychologues, sociologues, juristes...) destiné à soutenir et accompagner la réflexion des professionnels de santé confrontés aux arbitrages de prise en charge. Il peut s'agir du comité d'éthique existant ou, à défaut, d'une cellule spécifiquement mise en place dans le contexte COVID-19.


En cas de besoin, solliciter l'appui de l'ARS qui bénéficie de l’expérience des Espaces de Réflexion éthique régionaux (ERER).
Les avis rendus à l'occasion des réunions d'éthique sont purement consultatifs. Ils sont nécessairement distincts de la décision médicale.


Maintenir l’individualisation de la prise en charge et la dignité des patients


Malgré le contexte d'urgence collective, maintenir l'individualisation du soin, du décès, du deuil et de la relation en général.


Pour les patients en fin de vie, proposer des soins palliatifs et tout faire pour garantir une forme d’accompagnement afin que les patients fragilisés puissent finir leur vie dignement (leurs proches ou des personnes volontaires / présence physique avec un strict respect des règles de sécurité ou visio...).


Prévenir l'épuisement des professionnels de santé


Mettre en place des mesures de prévention de l’épuisement des professionnels de santé :

  • Vigilance sur les horaires de travail, les pauses
  • Ménager des temps de parole & d'échanges
  • Soutien psychologique
  • Accompagnement logistique pour faciliter le quotidien


Informer les patients et les familles


Réfléchir et anticiper l’information des patients et de leurs familles sur les éventuels non-engagement, limitations ou arrêts de traitements actifs (organisation et conseils définis en amont). Les professionnels de santé doivent y être préparés.
La décision médicale doit être expliquée. L'information doit se faire avec tact et mesure. La communication doit être claire, loyale et sincère.


Soutenir psychologiquement les familles

 

  • Institutionnaliser une procédure d'accueil, de communication et d'accompagnement des familles.
  • Proposer un soutien psychologique.


Assurer une traçabilité dans le dossier patient


Les informations suivantes doivent être tracées scrupuleusement :

  • L’identité des professionnels ayant participé à la décision (collégialité décisionnelle)
  • La réflexion médicale ayant conduit à la décision d’arbitrage. Les éléments tracés seront, le cas échéant, communicable au patient ou à ses ayants-droits au même titre que les autres éléments du dossier médical.
  • L’information délivrée aux familles.