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Sham

8 min | le 15/05/20

Regard d'expert : Dr Frederic Prate

Gériatre et médecin de santé publique, CHU de Nice - pôle du Pr. Olivier Guerin, Directeur du Centre de référence « Santé, Bien-être et Vieillissement » - université Côte-d’Azur, le Docteur Frederic Prate a rencontré des acteurs de la recherche, de l'enseignement et des entreprises et bénéficie aujourd'hui d'un point de vue global dans le domaine de l'e-santé. Retrouvez ici l'interview que le Dr. Prate a accordé à Sham.

Présentation de l'échange

Les Centres de référence sont nés de la volonté d’Université Côte d’Azur (labellisée IDEX) de décloisonner les disciplines autant que les acteurs publics / privés. Lieux de fertilisation croisée, ils réunissent les acteurs de la recherche, de l’enseignement et des entreprises dans une logique collaborative visant à la fois à comprendre les solutions existantes, les nouveaux besoins et les perspectives d’évolution dans les domaines d’activités stratégiques identifiés.

Le sujet de l’e-santé est un sujet vaste, comment le définiriez-vous ?

L’e-santé est communément comprise comme toute utilisation des techno­logies de l’information et de la communication (TIC) dans le domaine de la santé. Cette définition simple implique de fait un spectre très large de technologies et d’usages. Quelques éléments de contexte sont nécessaires pour mieux apprécier son étendue et sa dynamique liées, d’une part, au pro­grès technologique, et d’autre part, à l’évolution de la compréhension des concepts de santé.


Lorsque le terme est apparu, il y a près de vingt ans, il faisait modestement écho à l’essor du e-commerce. L’internet n’était encore qu’à ses débuts. Les smartphones n’existaient pas, les applications mobiles restaient à inventer et le concept d’objets connectés ne supposait pas l’écosystème dans lequel nous évoluons actuellement. L’impact des développements les plus récents est encore difficile à mesurer dans le domaine de la santé : données massives, cryptographie, intelligence artificielle.

Parce que sa définition initiale a été fondée sur un axe technologique en pleine croissance, le périmètre de l’e-santé a nécessairement été élargi au rythme de ces innovations numériques. On pourrait, d’ailleurs, lui préférer aujourd’hui le synonyme de « santé numérique ». Pour mieux l’appréhender dans son ensemble, plusieurs tentatives de classification ont vu le jour. Cependant, les frontières entre ses différentes composantes demeurent perméables :

À l’instar de l’omniprésence du numérique dans notre société, ces sous-ensembles artificiellement individualisés tendent à s’interpénétrer.

Si vous vous intéressez au périmètre de l'e-santé, vous pouvez également consulter notre article sur les systèmes d'information dans le domaine de la santé.

 

Au-delà du support technologique, le champ d’applications de l’e-santé a également été étendu et inclut dorénavant le médico-social et le bien-être de la personne. Ces notions sont prises en compte dans les propositions de l’OMS.

Il est intéressant de noter que la partie technologique de la définition de l’e-santé ne dit rien de ses usages et bien qu’elle le laisse supposer, n’établit pas explicitement comme objet de l’e-santé l’amélioration de la prise en charge globale des personnes. C’est cette finalité pourtant qui permet de mettre en perspective les développements passés et à venir.

Comment définiriez-vous une prise en charge idéale ?

C’est la question que nous nous sommes collectivement posée lorsqu’a été créé le Centre de référence « Santé, Bien-être, Vieillissement » à l’occasion de l’obtention de l’Idex par l’université Côte-d’Azur. Souhaitant identifier des caractéristiques pérennes d’une prise en charge idéale, nous avons projeté notre réflexion au-delà de la prochaine décennie. Essayer d’imaginer le futur de la santé dans un siècle ou plus peut paraître extrême, mais cette approche nous a permis de nous affranchir du cadre technologique changeant pour nous centrer sur des objectifs fondamentaux. Les concepts de santé durable et de médecine 4P (médecine prédictive, préventive, personnalisée, participative) ont contribué à cette réflexion mais le souci d’identifier des éléments concrets nous ont amené à synthétiser notre propre définition dynamique en trois objectifs.

 

  • Le premier d’entre eux est de prédire et de prévenir la survenue de pathologie à l’échelle individuelle. Pour être contributive, cette démarche doit s’intéresser aux grands déterminants de santé : l’environnement dans lequel nous évoluons au quotidien (lieu de travail, lieu de vie), le style de vie que nous adoptons (activités physiques, sociales, intellectuelles, nutrition) et la génétique dont nous avons hérité. À eux trois, ces déterminants représentent 90 % de ce qui influencent la santé d’un individu. Les 10 % restants sont liés à notre système de santé actuel, c’est-à-dire nos infrastructures et professionnels de santé, notre organisation. Ce premier objectif étant particulièrement ambitieux, il est impératif de s’interroger sur l’idéal à viser lorsque la pathologie n’a pu être évitée.

 

  • Cette réflexion initie le deuxième objectif : prendre en charge instantanément les patients (ou le plus rapidement possible), en diminuant le temps entre un diagnostic précis et un traitement efficace. Il est intéressant de noter que ce deuxième objectif inclut volontiers la formation des professionnels de santé, aussi bien sur la connaissance de la pathologie que sur l’utilisation des outils diagnostiques et thérapeutiques les plus modernes.

 

  • Si le premier objectif était de ne jamais être malade et le deuxième d’être malade le moins longtemps possible, le troisième objectif s’intéresse aux cas où il ne serait pas possible d’éviter ou de traiter instantanément et définitivement une pathologie. Il s’agit de créer un système de santé continu, c’est à dire, à même de prendre en charge au long cours les patients présentant des pathologies chroniques ou nécessitant une rééducation et dont il nous faut organiser le suivi dans la durée. Compte tenu du vieillissement démographique, la part de ces pathologies augmente. Or, notre système de santé n’a pas été conçu pour ce type de prise en charge. Ce dernier objectif s’attache à inventer un continuum facilitant la prise en charge et le suivi des patients tout au long de leur vie et de leur parcours de santé.

En résumé, une prise en charge idéale allierait anticipation, réactivité et continuité.

Comment l’e-santé peut-elle y contribuer et avez-vous des exemples de projet en ce sens ?

Non seulement l’e-santé peut contribuer à ces trois grands objectifs, mais à travers cette logique, elle se trouve dans une position légitimement transversale.

L’application à l’échelle individuelle de concepts de santé publique, comme celui de la prévention, suppose, d’une part, un recueil régulier de données personnelles diverses et d’autre part, un retour pertinent à l’usager. Par exemple, l’encouragement à pratiquer une activité physique ne peut pas être une recommandation générique. Il est nécessaire de connaître les capacités fonctionnelles initiales de la personne, mais également son état physique et psychique avant, pendant et après l’exercice, état variable au cours de la journée, des semaines, des mois, afin de proposer et d’adapter un programme personnalisé.

long pictogramme téléconsultation

À noter que le fait de ne plus considérer l’e-santé sous le seul prisme technologique permet de l’enrichir des apports des autres disciplines, comme celui des sciences humaines et sociales pour l’identification des leviers motivationnels. Ce premier exemple a pris une forme très concrète puisqu’il a occasionné la création de la toute première start-up du Centre de référence, et par extension de l’université.

On pourrait poursuivre l’illustration du premier objectif avec la prévention des crises asthmatiques liées aux allergies aux pollens par une alerte en temps réel, nécessitant de croiser les données métropolitaines de la qualité de l’air, quartier par quartier, et la localisation de la personne. Ou encore la mesure du stress chronique au travail, via des objets connectés simples, méthode cliniquement validée maintenant, déclenchant une prise de conscience et des mesures adaptées à la prévention du burn-out du salarié.

Les exemples de projets qui ont été conçus pour répondre au premier objectif permettent de réaliser la tendance à l’amincissement de la frontière entre santé et bien-être.

L’objectif de prise en charge instantanée fait écho à l’évolution des technologies numériques, tendant bien sûr vers toujours plus de précision et de rapidité, mais également vers plus de connexion et de démocratisation. Le concentré technologique des smartphones permet d’envisager une utilisation pour du pré-diagnostic (l’exemple polémique de la détection de tumeur cutanée par analyse d’image ou celui de la maladie de Parkinson par analyse de la voix). Le croisement de données biologiques et d’imagerie peut améliorer la précision du diagnostic ou la personnalisation de la proposition thérapeutique (par exemple la capacité à anticiper la réponse à l’immunothérapie de patient souffrant d’un cancer du poumon). L’apport de la réalité virtuelle et augmentée au bloc opératoire ou en pédagogie permet de préparer une intervention ou de l’accompagner.


Enfin le troisième objectif bénéficie très directement de la capacité à projeter la prise en charge à distance (télé-médecine), à la désynchroniser (suivi dématérialisé) ou à la remettre dans une perspective de prise en charge globale en coordonnant les différents intervenants (dossier médical informatisé et partagé). L’enjeu technologique n’est pas nécessairement au premier plan. Par exemple, le recueil dynamique des Patient Reported Outcomes (PRO) est possible avec un questionnaire en ligne et permet de détecter des signes de rechutes plus précocement qu’un suivi pré-programmé.

Quels sont les risques liés à l’e-santé dans la prise en charge ?

Une majorité des risques liés à l’e-santé ne sont pas spécifiques de ce domaine. Il s’agit des risques inhérents à l’usage de toute technologie : défaillance matérielle et logicielle, manque de fiabilité et défaut de sécurité.

Concernant spécifiquement la santé, le défaut de validation clinique est au premier plan. En 2018, Nokia supprime à distance la fonctionnalité de mesure de l’onde de pouls de ses balances connectées, fonctionnalité n’ayant pas été validée par la FDA aux États-Unis. D’un point de vue juridique, il peut être très tentant de faire reposer la responsabilité sur l’usager patient. De plus, un nombre croissant de solutions restent sciemment hors du champ sanitaire, préférant entrer dans la catégorie moins réglementée du bien-être.

L’usage de ce type d’outil repose alors sur la seule volonté du patient. Le seul engagement de la part du fabricant serait alors une information claire, loyale et complète sur les fonctionnalités, les performances et les limites de ce type d’application.

Les risques plus directement liés à l’emploi du numérique concernent la non-permanence d’accessibilité, la défaillance des contrôles d’accès et les erreurs d’authentification, la perte d’intégrité des données voire la perte de données, la sécurité insuffisante du réseau, le manque d’interopérabilité, l’hétérogénéité des choix de standards. Au sujet de ce dernier point, un exemple marquant est celui d’Apple qui a retiré la fonctionnalité de suivi glycémique de son application santé en 2014, face au risque de confusion entre des unités de mesures différentes d’un pays à l’autre (mg/dL et mmol/L).


Enfin, compte tenu de l’évolution de la médecine vers une quantification de la santé, la surconsommation de ces technologies peut être anticipée, au détriment de la relation soignant-soigné. La pratique de la médecine est riche d’antécédents similaires (tendance à la sur-prescription d’examens d’imagerie aux services d’accueil des urgences aux dépens de l’examen clinique).

impact de la télésanté

Quel est l’impact de l’e-santé sur la relation soignant-soigné et sur le travail en équipe ?

L’e-santé ouvre le champ des possibles en termes de modalités de prise en charge. Elle permet de s’affranchir des contraintes d’espace et de temps. Deux grandes tendances vont mettre en tension l’évolution des relations soignant-soigné et du travail en équipe. D’un côté, nous sommes en mesure de connecter deux personnes instantanément quelle que soit la distance qui les sépare. De l’autre côté, nous pouvons proposer une prise en charge asynchrone, l’unité de lieu et de temps devenant optionnelle.

données de santé

Or, pour permettre ce changement de référentiel, la nature même des informations échangées doit évoluer. En effet, l’appréciation de l’état du patient, l’examen clinique, la sémiologie sont des éléments plus complexes à recueillir et à transmettre que le simple discours. Non seulement le patient peut devenir un acteur de sa santé à part entière en produisant lui-même les données le concernant, mais on lui reconnaît également les compétences nécessaires pour être responsable de sa trajectoire en santé (médecine « participative »).

La plus grande vigilance doit être recommandée pour ne pas réduire la relation soignant-soigné à un simple échange de données.

Par le même mécanisme, la notion d’équipe évolue. La prise en charge du patient pouvant être coordonnée malgré l’éloignement géographique et la non concordance des disponibilités. L’enjeu n’est plus d’échanger entre deux professionnels mais de guider collectivement les décisions autour du projet personnalisé de soins du patient.

Bien qu’il soit sous-tendu par l’évolution technologique, l’impact de l’e-santé ne pourra être concrétisé que par un changement réel et entier des organisations.

Si vous avez apprécié les réponses de Frédéric Prate, Directeur du Centre de Conférences "Santé, Bien-Être et Vieillissement", n'hésitez pas à consulter nos autres "Regard d'expert" ou notre travail sur la télémédecine, domaine de l'e-santé !