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Sham

6 min | le 20/05/20

Regard d'expert : Dr Marco Scaglione

Le Dr Marco Scaglione est le chef du département de cardiologie de l’hôpital Cardinal-Massaia à Asti (nord de l’Italie). Au cours de ces dernières années, il a développé - et il développe encore - de nouveaux outils de télémédecine pour les rapports cliniques rédigés à distance concernant les examens cardiologiques et le monitoring à domicile (Home Monitoring) des défibrillateurs et des peacemakers.

Présentation de l'échange

La longue expérience du Dr Scaglione lui permet d’avoir aujourd’hui une vision très claire de ces nouvelles technologies en termes d’avantages, d’inconvénients et de la nécessité d’encadrer avantages et inconvénients de façon cohérente au sein de l’organisation du système de santé.

  • « Télémédecine : pas un outil de soin, mais un outil pour qui soigne »

L’expérience de la pratique clinique quotidienne met en évidence les avantages et les limites des nouvelles technologies. Le moment est arrivé de définir qui peut employer ces technologies, comment informer correctement les patients concernant leur utilisation, comment les insérer totalement au coeur des prestations de santé.


« La télémédecine élimine les distances, écourte le temps nécessaire pour la rédaction de rapports cliniques, réduit le malaise et la disponibilité qui est demandée aux patients ainsi que, dans certains cas, le nombre d’examens de contrôle à effectuer. Cela dit en synthèse. Et il s’agit d’une synthèse très positive car, sans aucun doute, la télémédecine est une pratique utile qui se développera dans un proche avenir. Offrir une synthèse, cependant, permet aussi de délinéer les frontières et les criticités d’un outil qui peut être très utile en pratique clinique, mais qui ne peut tout remplacer et qui n’est pas dépourvu de risques ».

Si vous désirez en apprendre plus sur le périmètre de l'e-santé et de l'usage des nouvelles technologies dans le domaine de la santé, vous pouvez également consulter notre article sur la m-santé ou santé mobile.

En quoi consiste la télémédecine en cardiologie ?

La télémédecine est un outil pour qui soigne. Ce n’est pas un outil de soin. Il s’agit là d’une différence fondamentale : la télémédecine ne peut se substituer ni à l’intervention médicale, ni à la relation directe entre médecin et patient. Par contre, ce qu’elle peut faire, et elle le fait très bien, c’est rendre plus rapide l’intervention du médecin et signaler rapidement les cas dans lesquels l’intervention médicale devient nécessaire.

 

La cardiologie de l’hôpital d’Asti a développé un système de télémédecine intra-hospitalier : chaque département peut envoyer un électrocardiogramme qui est consulté par un cardiologue en temps réel.

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Cette pratique permet d’éviter toutes ces étapes qui font perdre du temps et de l’énergie en temps normal : l’envoi de l’examen version papier, l’éloignement de l’opérateur qui se rend dans le département de cardiologie pour donner l’examen, la recherche d’un cardiologue disponible au sein du département et ainsi de suite.

Il en va de même pour ce qui est des rapports cliniques qui proviennent des hôpitaux de province : la télémédecine permet d’avoir accès à la consultation d’un spécialiste même si ce dernier n’est pas physiquement présent là où l’examen est effectué.

Si vous désirez en apprendre plus sur la télémédecine et ses spécificités, vous pouvez également consulter notre article sur les téléconsultations et la télé-expertise selon les juristes Sham.

Mais les rapports cliniques faits à distance ne permettent pas toujours de tout résoudre. Il y a des paramètres, des signaux qui, par exemple, peuvent faire croire qu’un infarctus est en cours alors que ce n’est pas le cas. Pour faire une distinction claire et nette entre un infarctus et d’autres situations moins graves, et donc pour arriver à un diagnostic définitif et correct, il est nécessaire que le cardiologue parle avec le patient et étudie son historique de santé. En un mot : il est nécessaire que le médecin visite le patient.

Quel est, alors, l’avantage d’un examen à distance ?

Il y en a deux principaux.

  1. Premièrement, le cardiologue, même s’il n’est pas toujours en mesure de comprendre l’entité du problème à distance, peut par contre vérifier de façon préliminaire si le problème existe ou non.
  2. Deuxièmement, une fois qu’il est certifié que le problème existe, le cardiologue peut intervenir rapidement.

L’examen à distance permet donc de concentrer le travail : il établit rapidement s’il faut intervenir et il rend plus rapide l’intervention, parce qu’il le circonscrit. On retrouve cette même dynamique dans les procédures de monitoring à domicile des appareils cardiaques.

Le monitoring à domicile - déjà en place dans certaines régions d’Italie et prêt à être utilisé dans notre départe-ment - consiste en un centre de contrôle qui reçoit quotidiennement les informations des défibrillateurs et des pacemakers à distance.

Les données reçues sont contrôlées tous les matins par le département. Si des données sont hors normes, le staff médical appelle le patient afin qu’il soit visité rapidement et non à la prochaine visite programmée à des dates fixées de façon préalable, c’est-à-dire tous les six mois pour les défibrillateurs ou une fois par an pour ce qui est des pacemakers.

Par contre, si les données sont rassurantes, les visites de contrôles qui seraient inutiles peuvent être évitées, ce qui permet d’éviter d’importuner le patient et de mieux gérer le rôle des opérateurs sanitaires. Cependant, là aussi il est fondamental de souligner cet aspect : la centrale de contrôle peut enregistrer le problème, mais elle n’est pas en mesure de le résoudre. Pour cela, il faut des médecins et des infirmiers.

 

Quelles sont les risques et les problèmes de la télémédecine ?

Le tout résumé en trois mots :

  • culture,
  • information,
  • et réglementation.

Il existe un risque, émergent mais concret, de commercialisation de la technologie qui tend à demander à la télémédecine d’avoir des capacités de diagnostic et de gestion qu’elle ne peut avoir - parce qu’elle ne peut se substituer à la relation médecin-patient. L’autre problème est que l’on peut être amené à penser que l’examen “mécanique”, indépendamment de son exécution, est suffisant.

En réalité, comme nous l’avons dit précédemment, les examens instrumentaux en dehors du contexte clinique peuvent être mal interprétés, en particulier l’électrocardiogramme.

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Si, par exemple, un hôpital de province envoie un rapport clinique au département de cardiologie, nous sommes sûrs que ce rapport arrivera après un temps certain et qu’il y aura une voie de communication directe entre les différents opérateurs.

Mais pouvons-nous dire la même chose, par exemple, en ce qui concerne une pharmacie qui contacte un centre de cardiologie conventionné ? Non.

Même si le cardiologue qui examinera l’électrocardiogramme est préparé, il n’y aura ni communication directe, ni certitude sur les délais de réponse. Le patient pourrait déjà être parti pour revenir le lendemain pour prendre le rapport clinique, sans qu’il y ait eu la possibilité de lui poser des questions et d’approfondir certains aspects si nécessaires ; s’il y avait eu par exemple la nécessité d’avertir d’un danger imminent, il n’y aurait eu aucune certitude concernant le fait de pouvoir concrètement avertir le patient.

Au contraire, un paramètre clinique mal interprété à cause d’un manque d’approfondissement pourrait évoquer un diagnostic alarmant de façon erronée. Ces considérations évoquent un problème de culture sanitaire et mettent en évidence deux besoins :

  • le premier concerne le fait de donner une information correcte aux patients avec lesquels la télémédecine est utilisée, en leur expliquant de façon claire ce que la télémédecine peut et ne peut pas faire ;
  • le deuxième est de réglementer les procédures, en établissant des protocoles de qualité qui fixent, de manière rigoureuse, qui sont les personnes autorisées à effectuer les examens.

Car ce n’est pas l’examen en lui-même qui compte ; ce qui fait la différence, c’est le contexte dans lequel l’examen est effectué et la structure qui va le gérer. L’examen, en lui-même, n’est pas résolutif et n’est pas une garantie.

Quelle est la situation concernant des investissements auprès des structures ?

L’intérêt et les investissements dans le monde de la santé publique sont présents. Ce qui manque, c’est la reconnaissance des pratiques de télémédecine comme prestation sanitaire. Et cela porte au paradoxe suivant :

La télémédecine, fondamentalement, engendre une efficacité majeure en termes de ressources humaines, de temps et d’énergie, mais le fait de la mettre en pratique risque de devenir contre-productif d’un point de vue économique pour les établissements de santé car les prestations ne sont pas remboursées.

La dynamique type est la suivante : le monitoring à domicile prévoit l’envoi d’informations entre les dispositifs cardiaques et la centrale qui, à son tour, communique avec une plateforme qui sert de base de données. Tous les matins, une infirmière vérifie les données de chaque personne, les confronte avec les valeurs optimales, identifie les valeurs anomales, se confronte avec le cardiologue et, ensemble, ils décident des actions à mener. Tout cela représente un travail qui aujourd’hui n’est pas pris en compte.


Par contre, quand un patient est pris en charge pour un contrôle médical qui pourrait être fait à distance, alors la structure sanitaire reçoit des fonds proportionnés à la prestation. Le résultat est que, bien que la télémédecine puisse offrir un monitoring plus vaste, réduire le besoin que les patients se déplacent et éviter que des visites non nécessaires soient effectuées, ce qui représente une économie importante, d’un point de vue administratif le nombre de prestations effectives est moindre, avec le risque que les allocations pour le personnel se réduisent. Cela représente un frein à l’introduction de la télémédecine.

 

Il faut donc intervenir sur la réglementation pour qu’elle suive l’évolution des technologies mises à disposition dans le monde de la santé.

Si vous avez apprécié les réponses du Docteur Marco Scaglione, Chef du Département de Cardiologie de l’hôpital Cardinal-Massaia à Asti (nord de l’Italie), n'hésitez pas à consulter nos autres "Regard d'expert" ou notre travail sur la télémédecine, domaine de l'e-santé !