Aller au contenu principal

menu
Menu

Nos experts partagent leur connaissance de l’environnement et vous accompagnent dans la compréhension des sujets d’actualités.

Retrouvez l'ensemble des publications de Sham.

Sham

4 min | Published le 10/03/21 - Dernière mise à jour le 14/04/21

L’Humain, colonne vertébrale de nos organisations !

Sinistre incendie de Notre Dame de Paris, crash du Boeing 737 MAX d’Ethiopian Airlines… Des évènements dramatiques nourrissant les faits divers, sans liens apparents au premier abord, et pourtant tous ont un point commun : un équipement opérationnel complexe au service de l’Humain. La question qui se pose alors est la suivante : « Comment cela a-t-il pu se produire ? ».

Convenons-en, la combinaison de plusieurs facteurs est nécessaire pour aboutir à de tels désastres, mais il y en a deux, indissociables : 

Nous avons coutume de dire que la richesse d’une organisation est L’HUMAIN. Selon cette affirmation, miser sur l’Humain est donc une évidence !

Les facteurs humain et organisationnels

Nous avons coutume de dire que la richesse d’une organisation est L’HUMAIN. Selon cette affirmation, miser sur l’Humain est donc une évidence !

  • Notre Dame de Paris : édifice doté d’un dispositif d’alarme de sécurité incendie à détection automatique couvrant 100% de l’édifice et centralisant ses alarmes dans un poste de sécurité incendie avec présence humaine H24, 7 jours/7. Bilan : Matériel, de grande ampleur. Sans faire l’autopsie du sinistre, les investigations démontrent, entre autre, des failles dans l’organisation de la sécurité incendie :
    • Un nouvel agent de la société privée prend ses fonctions quelques jours à peine avant que l’incendie ne se déclare. Lorsque l’alarme se déclenche le lundi 15 avril 2019 à 18h16, sa mauvaise interprétation du signal au moment du déclenchement de l’alerte implique que les pompiers seront appelés plus d’une demi-heure après le déclenchement de la première alarme, le feu s’étant déjà largement propagé…
       
  • Crash du Boeing 737 MAX d’Ethiopian Airlines : le 10 mars 2019, six minutes après son décollage d'Addis Abeba, le vol ET302 à destination de Nairobi s’écrase dans un champ au sud-est de la capitale éthiopienne. Bilan : 157 passagers et membres d'équipage périssent. Cet accident est survenu moins de cinq mois après celui d'un 737 MAX de la compagnie indonésienne Lion Air qui a fait 189 morts en s'écrasant quelques minutes après son décollage de Jakarta.
    • Les enquêtes révèlent, entre autres, que les pilotes ignoraient l’existence du système dans la plupart des cas.
    • « Les pilotes du Boeing 737 Max de Lion Air, qui s’est abîmé en mer de Java le 29 octobre 2018 avec 189 personnes à bord, ont tenté d’éviter le crash en appuyant à plusieurs reprises sur le bon interrupteur, qui permet de désactiver temporairement le logiciel fautif. Mais ils ignoraient les trois autres étapes de la procédure complète ».
    • « Voici quelques jours, lors de simulations de vol recréant les problèmes du Boeing 737 Max de Lion Air, les pilotes ont découvert qu’ils avaient à peine 40 secondes pour contourner le système automatisé embarqué et éviter un désastre ».
    • « Lors des simulations, les pilotes qui ont suivi les quatre étapes de la procédure complète ont pu arrêter le système, puis atterrir en toute sécurité. Mais ils l’ont fait avec une bien meilleure compréhension de son fonctionnement et une connaissance préalable de son déclenchement - avantages que les pilotes des accidents mortels du 737 Max n’avaient pas ».

Dans son dernier rapport « Inventaire des incidents et accidents technologiques survenus en 2019 », le BARPI (Bureau d’Analyse des risques et Pollutions industriels) précise, chiffres à l’appui :

Répartition des événements selon le type de perturbation identifiée

« Une prépondérance des défauts matériels et des facteurs organisationnels…Toutefois quelles que soient les perturbations à l’origine des événements, l’identification des causes converge dans une majorité de cas sur les facteurs organisationnels…Il se confirme comme l’année précédente que la connaissance d’un défaut matériel en tant que type de perturbation ne semble guère ouvrir à la poursuite des investigations pour la recherche des causes profondes ».

Ces évènements, parmi tant d’autres, démontrent que l’Humain placé au centre de l’organisation est fondamental mais que selon l’adage « l’erreur est humaine », il peut en être son talon d’Achille. Les équipements de protection et de prévention les plus sophistiqués sont aussi soumis à des défaillances et pour faire face à ces situations, la chaîne organisationnelle doit être solide car elle est le passeport de la résilience.

Etant entendu que le risque zéro est illusoire, la formation adaptée et répétée des personnels et les exercices de mises en situation jouent un rôle préventif et accroissent considérablement la résilience de l’organisation en cas de crise (incendie, attentat, dégâts des eaux, gestion de l’image en de telles circonstances…). 

Se former c’est acquérir les bons réflexes permettant un gain de temps précieux et la prise des bonnes décisions pour sauver des vies et limiter les dommages aux biens. 

Les observations du BARPI démontrent également que chaque crise doit conduire à un Retour d’Expérience (retex) systématique, impliquant les équipes à tous les niveaux (opérationnels, ligne managériale, Direction). Formations, Retex…autant de piliers consolidant votre démarche de prévention des risques quels qu’ils soient. 

Alors oui, l’Humain est la richesse de l’organisation, mais un Humain formé et entraîné !