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Sham

5 min | le 13/10/11

Vérification d’identité du patient et processus de sécurisation des soins

Le dossier du mois traite de l’importance de la sécurisation des procédures de vérification d’identité des patients. En effet, rien ne sert d’établir le bon diagnostic et de dispenser les soins adéquats si ce n’est pas le bon malade qui en bénéficie. Parallèlement, pour le patient qui reçoit le traitement d’un autre, l’erreur peut s’avérer dramatique…

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Les faits

Madame I, née en 1982, accouche en 1998 d’un enfant décédé à l’âge de six mois d’une maladie respiratoire étiquetée maladie de Nieman-Pick. En 1999, elle donne naissance à une petite fille qui décède de cette même maladie en 2006. En 2002, elle met au monde un garçon non atteint de la maladie de Nieman-Pick mais présentant une aniridie et quelques malformations de type dysmorphie.

Le 18 décembre 2007, Madame I est enceinte. Il est décidé la réalisation d’une biopsie du trophoblaste en raison de ses antécédents. Elle est donc hospitalisée pour la réalisation de la biopsie sous anesthésie générale. Le geste effectué, elle est reconduite dans sa chambre. Dans la chambre voisine de la sienne, se trouve sa cousine hospitalisée pour curetage sur grossesse arrêtée. Les deux femmes portent le même nom de famille et une erreur de personne se produit. Cette erreur est favorisée par Madame I qui répond positivement à la vérification orale de l’identité. Elle est emmenée (une deuxième fois) au bloc opératoire où il est procédé au curetage sous anesthésie générale. L’étude du prélèvement du trophoblaste communiquée à la famille en janvier 2008 met en évidence une positivité à la maladie de Nieman-Pick.

Recherchant la responsabilité du CHU, la famille a saisi le tribunal administratif. Ce dernier a nommé un expert afin d’établir le déroulement des faits.

Le rapport d'expertise

Il ressort du rapport d’expertise qu’il y a eu une "erreur sur la personne" pour deux raisons :

  • l’homonymie, les deux patientes sont des cousines s’appelant toutes les deux Madame I,
  • la non maîtrise de la langue française pour Madame I.

Extrait du rapport d'expertise :

(…) les résultats montrent que l’embryon était atteint de la maladie de Nieman-Pick (…) que le diagnostic prénatal aurait abouti à une interruption de grossesse. (…) Il n’en reste pas moins qu’il existe un préjudice moral dû à l’attente du résultat sachant que l’embryon avait été évacué alors qu’il pouvait être indemne de la maladie.

Le jugement du tribunal

Le tribunal administratif considère que :

« l’interruption de grossesse a été la conséquence d’une confusion commise par le service entre Madame I et sa cousine, qui porte le même nom, et qui était hospitalisée dans la chambre voisine (…) cette confusion entre les deux patientes, à l’origine d’une interruption de grossesse non souhaitée, constitue une faute de nature à engager la responsabilité du CHU. (…) Monsieur et Madame I ont subi un préjudice moral durant la période d’incertitude qu’ils ont connue entre le 18 décembre 2007 et le 15 janvier 2008, date à laquelle les résultats de l’analyse ont été connus. Ce dernier sera évalué à la somme de 2 500 euros chacun. »

Commentaires des juristes Sham

Ce type d’affaire d’ « erreur de personne », n’est heureusement pas fréquent mais n’est toutefois pas unique. Il est primordial de procéder à une vérification stricte de l’identité des patients. Un simple contrôle oral ne saurait être suffisant.

Il convient en effet que chaque patient ait un bracelet d’identification scellé qui permette de vérifier visuellement, en plus d’un interrogatoire oral, le nom du malade. Par ailleurs, la vérification doit être renouvelée à l’arrivée au bloc. La lecture du bracelet apporte des certitudes à plus forte raison si le patient présente des troubles de conscience notamment sous l’effet de sédatifs.

Précisions par ailleurs qu’au moment des faits la checklist HAS n’existait pas et que cette dernière aurait probablement permis d’éviter cette confusion.