Le référentiel de visite de risques extrait du dossier patient

Circuit du médicament

• Les prescriptions médicamenteuses et les administrations sont toutes tracées et signées.
• Il existe un support unique, papier ou informatique, « prescription–administration » qui évite les retranscriptions.
• La prise en compte et l’adaptation éventuelle du traitement habituel du patient est réalisée par un médecin, en amont de l’hospitalisation, et tracée dans le DPA.
• La traçabilité du traitement de sortie est présente dans le dossier.

Processus Obstétrique

• La tenue du dossier obstétrical permet de retrouver la traçabilité de toutes les séquences de la prise en charge per natale dont :
• tous les enregistrements du rythme cardiaque foetal (de l’admission à l’expulsion) ;
  • tous les items du partogramme renseignés (examens cliniques et complémentaires, heures d’appel et d’intervention des intervenants médicaux) ;
  • la mesure systématique du pH et / ou des gaz du sang au cordon ;
  • le compte rendu de l’accouchement comprenant si nécessaire les indications d’extraction instrumentale ou de césarienne.
• Les éléments du suivi de grossesse réalisé « en ville » ou en secteur privé sont retrouvés dans le dossier de l’établissement.
• Une évaluation est réalisée périodiquement sur la bonne tenue du dossier obstétrical, dont le partogramme.

Processus Urgences

• Le retour à domicile du patient est sécurisé et validé par un senior : des critères de validation de la sortie du patient (check-list) sont établis et évalués.
• La place de l’interne dans l’organisation et le fonctionnement du service sont formalisés, sachant que, sur le plan médico-légal, l’interne garde le statut d’étudiant hospitalier.
• Le service évalue la qualité du dispositif d’accueil et d’orientation (enregistrement de tout patient se présentant, délai de prise en charge, évaluation de la pertinence du tri à partir d’une grille…).
• Les examens radiologiques font l’objet d’un compte rendu rédigé par un radiologue. Si ce dernier est rédigé ultérieurement à la prise en charge, une procédure formalisée impose le rappel du malade si nécessaire.
• Les procédures de sollicitation des avis spécialisés sont formalisées.
• Le service s’est organisé pour réaliser des revues de dossiers en routine :
  • traçabilité de la prise en charge médicale et soignante, du diagnostic, des avis et CR spécialisés… ;
  • pertinence des décisions au regard des protocoles et des bonnes pratiques.

Processus Secteurs Opératoires

• La check-list (V2011) « sécurité du patient au bloc opératoire » est évaluée selon les modalités préconisées par la HAS (audit de pratique, traçabilité, observation).
• L’autorisation et l’heure de sortie de la SSPI du patient sont systématiquement validées et tracées par le médecin anesthésiste.

Exemples de pratiques innovantes vues dans les établissements lors des visites de risques

• L’existence d’une check-list d’ouverture du dossier médical qui permet notamment de vérifier la présence du consentement éclairé du patient ;
• L’existence d’un « livret patient » qui regroupe toutes les informations que doit connaître le patient sur son séjour mais aussi sur sa pathologie ;
• La mise en place d’une consultation infirmière, pour répondre notamment aux éventuelles questions des patients restées sans réponses ;
• La traduction en différentes langues des fiches d’information et autres recueils du consentement, pour les patients étrangers ;
• L’évaluation par le chirurgien de la bonne compréhension du patient sur les risques encourus, pouvant le cas échéant conduire à repousser l’intervention ;
• La présence d’un proche au cours des consultations qui accueillent des personnes très âgées.