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Les visites de risques
Depuis 2005, Sham réalise des visites de risques afin de mieux connaître le niveau de maîtrise des risques dans les établissements de santé assurés. Ces audits appréhendent les principales activités à risque des établissements.
Les différents éléments d’une visite de risques
Les éléments d’appréciation sont classés selon les processus : gestion des risques, obstétrique, urgences, secteurs opératoires. Les critères analysés cherchent à évaluer :
- la capacité de l’établissement à prévenir les évènements indésirables (sécurisation des pratiques) ;
- la politique de l’établissement en matière de formation du personnel et en matière d’évaluation ;
- les éléments de traçabilité dans les dossiers qui permettront d’assurer une bonne défense des dossiers (bonnes pratiques médico-légales).
Nous avons extrait les critères ayant trait au dossier patient dans notre référentiel de visite et nous avons analysé les résultats selon trois axes :
- La sécurisation des pratiques : les critères portent sur la fiabilité des données dans le dossier et sur la mise en place de points de contrôle ou de vérification à des moments clés de la prise en charge ;
- Les bonnes pratiques médico-légales : les critères portent sur la traçabilité d’éléments de preuve recherchés de façon récurrente par les experts, et qui nous apparaissent importants pour défendre la responsabilité de l’établissement ;
- Les démarches d’évaluation : nous nous assurons qu’une politique d’évaluation et d’amélioration de la tenue du dossier est en place.
La sécurisation des pratiques
Différentes incitations réglementaires conduisent les établissements à travailler sur la sécurisation des pratiques. Ces critères sont donc majoritairement bien notés dans nos visites de risques.
Cependant des points restent encore à améliorer :
- le contrôle de l’exhaustivité des pièces du dossier patient (check-list d’ouverture et de fermeture du dossier patient) ;
- la check-list HAS au bloc opératoire, qui, si elle est en place dans les établissements, ne fait pas toujours l’objet d’une évaluation portant à la fois sur la traçabilité dans le dossier et sur la manière dont elle est mise en oeuvre (respect du time out).
Les bonnes pratiques médico-légales
Concernant les bonnes pratiques médico-légales identifiées dans le référentiel de visite, on constate les points suivants :
- des éléments spécifiques bien tracés dans les secteurs à risques (traçabilité de toutes les séquences de la prise en charge per natale en obstétrique, traçabilité des avis spécialisés aux urgences, traçabilité de la sortie de SSPI sur les secteurs interventionnels) ;
- des points de progrès majeurs :
- la traçabilité des éléments liés à la prise en charge, et notamment du suivi médical en postopératoire (la moitié des établissements doivent s’améliorer sur ce point) ;
- la traçabilité de l’information bénéfices/risques et un consentement du patient qui restent insuffisants dans 30 % des établissements.
L’évaluation
En ce qui concerne l’évaluation, la mise en place des indicateurs IPAQSS sur la tenue du dossier patient (DPA) et du dossier d’anesthésie (DAN) a indéniablement instauré une culture de l’évaluation régulière, ce qui a conduit à une vraie dynamique d’amélioration de la tenue du dossier. Néanmoins, les critères évalués ne couvrent pas la totalité des éléments permettant d’assurer une bonne défense des dossiers en cas de contentieux (trace du suivi médical, recueil du consentement, bilan infectieux préopératoire, présence des comptes rendus des examens complémentaires, qualité de l’archivage).
40 % des établissements devraient donc compléter les critères IPAQSS pour évaluer la « robustesse » de leurs dossiers patients face à un risque de contentieux.
Dans les secteurs à risques, des évaluations peuvent être conduites de façon spécifique, soit périodiquement, soit en continu. En obstétrique, on constate qu’une très grande majorité des services réalise une évaluation spécifique. Aux urgences, la mise en place de revue de dossiers en routine n’est pas généralisée, puisqu’elle concerne moins de 60 % des équipes. De telles démarches d’évaluation sont pourtant riches d’enseignements pour l’analyse pédagogique des pratiques vis-à-vis des équipes en vue d’améliorer en continu la tenue des dossiers patients.
Concernant la formation, nous constatons, dans 83 % des visites, un dispositif de formation ou d’accompagnement des professionnels sur la tenue du dossier.
Un retour d’expérience régulier sur ce le référentiel de visite de risques extrait du dossier patient nous permet de faire évoluer les critères. L’une des thématiques amenée à se développer prochainement concerne l’informatisation du dossier et tous les risques associés.
En savoir plus
La thématique du dossier médical vous intéresse ou vous concerne ? Grâce à leur expertise sur le sujet, les juristes Sham ont rassemblé une série d’articles permettant de mieux appréhender le rôle du dossier patient en tant qu’outil de soins :
