Devis en Responsabilité Civile Professionnelle Remplissez cette demande de devis nous vous envoyons un devis dans les plus brefs délais. - Aucun(e) -Libéral exclusifRemplacantPraticien hospitalier avec activité libérale statutaireExercice mixte (libéral et salarié)Salarié Vous êtes ? Libéral exclusif ou exercice mixte ? Je suis libéral exclusif si j'effectue moins d'une journée par semaine en tant que salarié dans un établissement de santé. (Exemple : 1/2 journée de vacation ou un jour de garde tous les 15 jours) J'exerce en libéral et en salarié - Aucun(e) -10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% Quelle est votre part d'activité en tant que libéral ? 90%90% Quelle est votre part d'activité en tant que salarié ? 80%80% Quelle est votre part d'activité en tant que salarié ? 70%70% Quelle est votre part d'activité en tant que salarié ? 60%60% Quelle est votre part d'activité en tant que salarié ? 50%50% Quelle est votre part d'activité en tant que salarié ? 40%40% Quelle est votre part d'activité en tant que salarié ? 30%30% Quelle est votre part d'activité en tant que salarié ? 20%20% Quelle est votre part d'activité en tant que salarié ? 10%10% Quelle est votre part d'activité en tant que salarié ? J'ai une activité de remplaçant - Aucun(e) -122 et + Nombre d'établissements dans lesquels j'effectue des remplacements : - Aucun(e) -libéralsalariélibéral et salarié J'effectue des remplacements en tant que : J'effectue des remplacements (indiquer un nombre) - Aucun(e) -semainemoisannée Par Quelle est mon activité ? - Aucun(e) -AnesthésisteChirurgienObstétricienRadiologueRadiothérapeuteBiologiste - AnathomopathologisteMédecin spécialisteMédecin généralistePraticiens non théséChirurgien dentistePharmacienSage-femmeProfessions paramédicalesKinésithérapeuthe Quel est votre profession ? - Aucun(e) -Anesthésie hors maternité, déclarant effectuer au moins 50% d’actes en ALR (non couplée à une AG) ou en ambulatoireAnesthésie réanimation hors maternité avec intervention en service de réanimationAnesthésie réanimation hors maternité sans intervention en service de réanimationAnesthésie réanimation en maternité avec intervention en service de réanimation néonataleAnesthésie en maternité mais sans intervention en service de réanimation néonataleRéanimation sans anesthésie et hors maternitéRéanimation sans anesthésie, en maternité Quelle est votre spécialité ? - Aucun(e) -Chirurgie digestive avec coelioscopie et avec chirurgie bariatriqueChirurgie digestive sans coelioscopie, sans chirurgie bariatriqueChirurgie digestive avec coelioscopie sans chirurgie bariatriqueChirurgie digestive sans coelioscopie et avec chirurgie bariatriqueChirurgie gynécologique sans pratique de l'accouchementChirurgie infantile avec rachisChirurgie infantile sans rachisChirurgie lourde maxillo-faciale et stomatologie (ablation larynx, cancéro)Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie en bloc opératoire (dentisterie lourde, greffe osseuse)ORL limité à végétations et amygdalesORL avec chirurgie carcinologique et / ou cervico-facialeOphtalmo toute chirurgieOphtalmo limitée à la cataracteOphtalmo limitée à la cataracte et chirurgie réfractiveChirurgie oraleChirurgie orthopédique et traumatologique avec chirurgie du rachisChirurgie orthopédique et traumatologique de la main et du coude exclusivementChirurgie orthopédique et traumatologique du pied et de la cheville exclusivementChirurgie orthopédique et traumatologique sans chirurgie du rachisChirurgie oto-rhino-laryngologieChirurgie thoracique et cardiaque avec CECChirurgie thoracique et cardiaque sans CECChirurgie urologiqueChirurgie vasculaire avec CECChirurgie vasculaire sans CECCPRE - chirurgie esthétique et chirurgie reconstructriceCPRE - chirurgie esthétique sans chirurgie reconstructriceCPRE - chirurgie reconstructrice uniquementNeurochirurgie Quelle est votre spécialité ? - Aucun(e) -Avec implantologie et pose de prothèses sur implantsAvec pose de prothèses sur implants mais sans pose d'implantsConseilSans implantologie Quelle est votre spécialité ? - Aucun(e) -InterneChef de clinique assistant ou assistant Quelle est votre spécialité ? - Aucun(e) -Sans ostéopathie, ni chiropractieAvec ostéopathie, sans chiropractieSans ostéopathie, avec chiropractieAvec ostéopathie, avec chiropractie Quelle est votre spécialité ? - Aucun(e) -AcupuncteurHoméopatheSans actes au cabinetAvec actes au cabinetConseil (scolaire, PMI,etc...)Du travailNutritionnisteMédecin retraité uniquement si assuré durant son activitéMédecine générale Médecine Générale avec CES de la médecine du sport attaché ou non à un club sportif professionnel- activité annexe < 50% du CA = généralisteMédecine Générale avec CES de la médecine du sport attaché ou non à un club sportif professionnel- activité exclusive ou plus de 50% du CAUrgentistes Quelle est votre spécialité ? - Aucun(e) -AngiologieAutres spécialités médicales limitée aux consultations CancérologieCardiologie interventionnelleCardiologue - Consultations et échographiesCardiologue - Consultations, échographies et tests d'effortDermatologie-vénérologie, angiologie - Consultations uniquementDermatologie-vénérologie, angiologie - Actes en cabinetEndocrinologie, diabète et maladies métaboliques Hépato-gastro-entérologue - Consultations uniquementHépato-gastro-entérologue avec endoscopies du tube digestif sans autre acte invasifHépato-gastro-entérologue avec endoscopies du tube digestif et autres actes invasifsGynécologie médicale avec prélèvements vaginaux et actes techniquesGynécologie médicale avec prélèvements vaginaux sans acte techniqueGynécologie médicale avec suivi de grossesse sans acte techniqueGynécologie médicale avec suivi de grossesse avec actes techniquesMédecine interneMédecine physique et réadaptationNéphrologieNeurologieOphtalmologie non chirurgicale avec actes techniques en cabinetOphtalmologie non chirurgicale - Consultations et fonds d'œil uniquementORL - avec actes techniquesORL - consultations uniquementPédiatre - Consultations uniquementPédiatrie avec réanimation pédiatrique ou néonatalePneumologie - avec actes techniquesPneumologie - consultations uniquementPsychiatrieRhumatologie - avec actes techniquesRhumatologie - consultations uniquementStomatologue - Consultations et implantologie hors bloc chirurgical Quelle est votre spécialité ? - Aucun(e) -Gynéco-obstétriciens (dès qu'ils pratiquent de l'obstétrique) Obstétrique uniquementObstétrique et chirurgie gynécologique Quelle est votre spécialité ? - Aucun(e) -Aide-soignanteDiététicienErgothérapeuteInfirmière - InfirmierOpticienOrthophonisteOrthoptisteProthésiste dentairePsychologue Quelle est votre spécialité ? - Aucun(e) -Radiologie interventionnelle avec neuro-radiologie interventionnelleRadiologie interventionnelle sans neuro-radiologie interventionnelleRadiologie non interventionnelle (à l'exception de l'injection de produits de contraste) Quelle est votre spécialité ? - Aucun(e) -Avec exclusivement préparation à l'accouchement, accompagnement du post partum et rééducation périnéaleAvec pratique de l'accouchement Quelle est votre spécialité ? Info : Sham n'assure pas les accouchements à domicile. Quelles sont mes dates ? Quelle a été (ou sera) votre date de votre première installation ? Quelle est la date de prise d’effet du contrat ? - Aucun(e) -OuiNon Prenez-vous votre retraite dans les 10 prochaines année ? Année de départ à la retraite estimative Année2019202020212022202320242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040204120422043204420452046204720482049205020512052205320542055205620572058205920602061206220632064206520662067206820692070207120722073207420752076207720782079208020812082208320842085208620872088208920902091209220932094209520962097209820992100 Année de départ à la retraite estimative: Année Mon activité en général - Aucun(e) -OuiNon Exercez-vous en dehors de la France ? Dans quel pays ? Quelle activité ? Quelle fréquence ? - Aucun(e) -OuiNon Exercez-vous des actes de prévention / diagnostic / soins en tant que bénévol ? - Aucun(e) -OuiNon Pratiquez-vous des actes chirurgicaux à visée purement esthétique ? - Aucun(e) -OuiNon Pratiquez-vous des actes médicaux à visée purement esthétique ? - Aucun(e) -OuiNon Employez-vous des salariés ayant une activité médicale ? Précisez leur activité et le nombre de personnes : Vous exercez dans une société ? Le contrat de Responsabilité Civile Professionnelle se souscrit à titre individuel et personnel. Il ne garantit pas les sociétés au sein desquelles vous exercez. - Aucun(e) -OuiNon Exercez-vous dans une société d'exercice de médecins (SEL, SELARL...) ? - Aucun(e) -OuiNon Souhaitez-vous un devis pour la responsabilité civile de votre société ? Mon activité en détails - Aucun(e) -OuiNon Pratiquez-vous des échographies ? Votre échographe doit avoir un contrat de maintenance. - Aucun(e) -OuiNon Echographie de datation ? - Aucun(e) -OuiNon Echographie de dépistage ? - Aucun(e) -OuiNon Echographie morphologique ? - Aucun(e) -OuiNon Pratiquez-vous des échographies ? Votre échographe doit avoir un contrat de maintenance. - Aucun(e) -OuiNon Echographie de datation ? - Aucun(e) -OuiNon Echographie de dépistage ? - Aucun(e) -OuiNon Echographie morphologique ? - Aucun(e) -OuiNon Pratiquez-vous des échographies ? Votre échographe doit avoir un contrat de maintenance. - Aucun(e) -OuiNon Echographie de datation ? - Aucun(e) -OuiNon Echographie de dépistage ? - Aucun(e) -OuiNon Echographie morphologique ? - Aucun(e) -OuiNon Faites-vous de l'angiologie ? - Aucun(e) -OuiNon Pratiquez vous l’ostéopathie et/ou la chiropraxie ? - Aucun(e) -OuiNon Pratiquez-vous la télémédecine ? - Aucun(e) -Oui Non La téléconsultation ? - Aucun(e) -OuiNon La téléexpertise ? - Aucun(e) -OuiNon La téléassistance ? - Aucun(e) -OuiNon La télésurveillance ? Votre activité au quotidien Indiquez les 3 actes les plus lourds réalisés : - Aucun(e) -OuiNon Effectuez-vous ses actes en bloc opératoire ? - Aucun(e) -OuiNon Pratiquez-vous des plasties après une chirurgie bariatrique ? - Aucun(e) -OuiNon Pratiquez-vous de la chirurgie orale ? - Aucun(e) -OuiNon Pratiquez-vous de la chirurgie orale ? Mon plateau technique lourd - Aucun(e) -1233 et + Dans combien de lieux d'exercices différents pratiquez-vous vos interventions ? Sham assure 3 plateaux techniques lourds maximum Lieu d'exercice 1 Nom de l'établissement Adresse Adresse - Aucun(e) -LibéralSalarié Type d'exercice - Aucun(e) -LibéralSalarié Type d'exercice Lieu d'exercice 2 Nom de l'établissement 2 Adresse Adresse - Aucun(e) -LibéralSalarié Type d'exercice - Aucun(e) -LibéralSalarié Type d'exercice Lieu d'exercice 3 Nom de l'établissement 3 Adresse Adresse - Aucun(e) -LibéralSalarié Type d'exercice - Aucun(e) -LibéralSalarié Type d'exercice Mon lieu d'exercice - Aucun(e) -123 Dans combien de lieux d'exercices pratiquez-vous vos interventions en bloc opératoire ? Sham assure 3 lieux d'exercice (plateaux technique lourds) maximum. Lieu d'exercice 1 Nom de l'établissement Adresse Adresse - Aucun(e) -Libéral exclusifPH avec activité statutaire libérale Type d'exercice Lieu d'exercice 2 Nom de l'établissement 2 Adresse Adresse - Aucun(e) -Libéral exclusifPH avec activité statutaire libérale Type d'exercice Lieu d'exercice 3 Nom de l'établissement 3 Adresse Adresse - Aucun(e) -Libéral exclusifPH avec activité statutaire libérale Type d'exercice Mon ancien assureur - Aucun(e) -OuiNon Etes-vous titulaire d'un contrat rcp en cours ? Quel est votre assureur actuel ? - Aucun(e) -ALLIANZAXABRANCHETGMFGPMLA MEDICALELLOYDSMACSFMARSCHAutre... Quel est votre assureur actuel ? Enter other… Enter other… - Aucun(e) -Pas soumis à l'obligation d'assuranceDéfaut d'assurance Pour quel motif ? - Aucun(e) -OuiNon Avez-vous déjà déclaré un sinistre durant les 5 dernières années ? Merci de nous envoyer votre relevé de sinistralité Télécharger votre relevé de sinistralité Merci de nous envoyer votre relevé de sinistralité 1 seul fichier.Limité à 10 Mo.Types autorisés : gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip. Merci de préciser le ou les sinistres déclarés - Aucun(e) -OuiNon Avez-vous déjà été résilié par un assureur ? Merci de préciser la date et le motif de résiliation Commentaire Merci d'indiquer toute information que vous jugez utile pour effectuer votre devis : Et enfin, mes coordonnées ! Nom Nom de naissance (si différent du Nom) Prénom Adresse de correspondance : Adresse de correspondance Date de naissance Lieu de naissance Nationalité Téléphone Email - Aucun(e) -Dans 1 cabinetDans 2 cabinets Pratiquez-vous votre exercice dans un cabinet de consultation ? Adresse du premier cabinet Adresse du premier cabinet Adresse du second cabinet Adresse du second cabinet N° d'inscription à l'ordre de la profession : Année d'inscription à l'ordre de la profession Année1970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Année d'inscription à l'ordre de la profession: Année Ces champs sont obligatoires dans le cadre de la lutte anti-blanchiment. Vous n'êtes pas un robot ? Informations La présente déclaration engage votre responsabilité. Nous vous informons que les réponses recueillies dans ce questionnaire constituent des éléments d'appréciation du risque dont il est tenu compte pour l'appréciation des garanties et pour la fixation de la cotisation. En conséquence, toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, peut entraîner les sanctions prévues aux articles L.113-8 (nullité du contrat) et L.113-9 (réduction des indemnités ou résiliation du contrat) du Code des assurances. Sham traite les données recueillies pour répondre à votre sollicitation et, le cas échéant, vous adresser des informations et/ou des documents en lien avec votre demande. Pour en savoir plus sur le traitement de vos données et vos droits, cliquez ici.
